Coberturas «a la carta», el proyecto de las prepagas que busca recortar el PMO

Entre la desocupación, la devaluación y el aumento en las cuotas, la cantidad de afiliados a las empresas de medicina prepaga cae día a día. En el primer trimestre de 2018, sólo en Ciudad de Buenos Aires, el número de personas registradas en prepagas fue el menor desde 2015. Y las cifras empeorarían de cara al 2019. En este contexto, mientras se efectiviza un nuevo aumento del 8% en la cuota de octubre, el sector busca formas de no perder más clientes. ¿Una opción? Ofrecer «coberturas a la carta».

La idea se deslizó en el XXI Congreso Argentino de Salud, desarrollado en Mendoza el mes pasado, donde también hubo funcionarios del gobierno, como el ministro de Salud, Adolfo Rubinstein, el director del PAMI, Sergio Cassinotti, y el Superintendente de Salud, Sandro Taricco. El Congreso se tituló «Llamando a las cosas por su nombre». Lo que buscan es que el afiliado, al no poder costear la cuota mensual, pueda elegir qué prestaciones quiere recibir, de acuerdo al dinero que esté dispuesto a desembolsar. La contracara es que si necesita de una atención médica no incluida en su «paquete», deberá pagar una suma mayor.

La novedad se publicó en el diario Los Andes y fue replicada en el sitio especializado Consenso Salud, auspiciado por los principales actores de la salud privada como OSDE y Omint. Semejante cambio en el sistema de salud demandaría un cambio en la legislación, especialmente del Plan Médico Obligatorio (PMO), establecido en los »90 y que en los últimos años sumó nuevas prestaciones a partir de leyes como la de Fertilización Asistida, Obesidad o Identidad de Género.

Consultado sobre el proyecto, Francisco Clucellas, gerente de relaciones institucionales de OSDE, explica: «Es lo que suele ocurrir ante cada crisis cíclica de nuestro país; se generan opciones más económicas y de menores prestaciones, se ‘estira la manta’ para evitar que más gente quede desprotegida. Ejemplos clásicos son los planes con copagos o coseguros (el paciente paga una parte de la consulta al profesional) o los planes de cobertura parcial, que no incluyen servicios específicos como odontología o psicoterapia». La iniciativa, acota, sigue en etapa de deliberación al interior del sector: «En el congreso no se trataron estas cuestiones en profundidad con las autoridades, no era el ámbito. Aspiramos a encontrar entre todos una solución integral».

«La intención de crear una ‘canasta de prestaciones a la carta’ o canasta básica de prestaciones es algo que impulsó el propio gobierno con su proyecto de creación de una Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). Ambas iniciativas tienen el objetivo de crear seguros de salud que limiten las coberturas efectivas de la población y aumenten por ende su gasto de bolsillo», afirma María Fernanda Raverta (Unidad Ciudadana), secretaria de la Comisión de Salud de Diputados. Mientras se flexibiliza la salud privada, remarca, se pauperiza la pública: «Ahora pretenden reducir aún más ese piso mínimo de prestaciones obligatorias, creando canastas ‘a la carta’ como si se adquirieran electrodomésticos y no servicios de salud. El Ejecutivo por su parte pretende crear una Agencia que legitime el recorte del PMO y una canasta básica para el sector público, creando seguros de salud, y por ende limitando el acceso a servicios en hospitales y centros de salud pública de acuerdo al poder adquisitivo de las personas». Según un informe de la Fundación Soberanía Sanitaria, el proyecto de ley de la AETS limita la posibilidad del Congreso de incluir nuevas prestaciones al PMO por ley, y recorta el universo de las demandas judiciales a los prestadores.

Al aumento de las cuotas, el sector privado le sumó otras restricciones a los afiliados, como el límite a la cobertura de las vacunas del Calendario Nacional para mayores de 15 meses. Ahora sólo realizan un descuento de 40 por ciento. Por el refuerzo contra la meningitis, que el gobierno quitó del calendario, ahora las prepagas piden hasta 4000 pesos por dosis. Aducen que los costos son superiores al aumento que establecen en las cuotas mensuales y hablan de una «inflación médica» superior a la cotidiana.

«Buena parte de los insumos, el equipamiento y su mantenimiento están dolarizados e implican el 35% de la estructura de costos», aseguró durante el Congreso Hugo Magonza, presidente de la Asociación Civil de Actividades Médicas Integradas (Acami), y pidió por tarifas diferenciadas para los prestadores y reducción de cargas sociales para las entidades. En la mesa «La salud privada. Situación actual y perspectivas», el presidente de Omint, Juan Carlos Villa Larroudet, planteó crear «la UIA de la Salud». Y sostuvo que el sector resiste a frentes muy complejos, entre ellos «la irresponsabilidad legislativa y de los jueces».

«Los aumentos de cuota, por mucho malestar que generen, no reflejan el aumento de costos que sufren las empresas, que es mucho más brutal», resalta Clucellas.

Otro factor al que apuntan es la litigiosidad. En 2015 hubo 1853 amparos contra obras sociales y prepagas. En 2017, llegaron a 2802. Afirma Clucellas: «A veces nos vemos obligados por vía judicial a cubrir tratamientos muy novedosos, cuya efectividad no está científicamente comprobada. No es sólo un problema financiero para el sistema, sino un riesgo para la salud de los pacientes». «

El severo ajuste en salud pública que anuncia 2019

Los afiliados que se van del sector privado «caen» en un sistema público que sufre un ajuste severo, desde la falta de infraestructura y el recorte salarial hasta los despidos (como en el Posadas), la fusión de hospitales (el Complejo Hospitalario Sur) y la rebaja del rango ministerial. El proyecto de Presupuesto 2019 confirma un fuerte recorte sanitario. Según informan desde el despacho de la diputada María Fernanda Raverta (FpV-PJ), será del 8% en comparación con 2018, «con recortes importantes en todas las áreas de prevención y promoción de la salud, como atención territorial, médicos comunitarios y medicamentos para el primer nivel de atención, así como en programas como Salud Sexual y Reproductiva, que disminuye un 14,7%, y Atención de la Madre y el Niño, que baja 76%, teniendo en cuenta la inflación promedio anual que proyectó el gobierno para 2019.

«No se hacen cargo»

La litigiosidad es uno de los caballitos de batalla de las prepagas para justificar «el mal momento del sector», sin especificar de qué tratan esos casos. Tal vez, la lucha de Caterina Freire sirva como ejemplo.

Nació en la semana 29 y pesó un kilo. Hoy, a los tres años, tiene una traqueostomía, se alimenta por medio de un botón gástrico, es electrodependiente y debe usar respirador. Su madre tenía un plan Osde 450, por el que llegó a pagar $ 24 mil por mes. Sin embargo, la nena no tiene cobertura.

«Presentamos un amparo hace un mes, por un estudio genético molecular. Este tratamiento salva vidas. No es un capricho», cuenta a Tiempo la mamá de Caterina, Mariela Duarte, impulsora de la Ley de Electrodependientes. «Tampoco le cubren un tratamiento de fonoaudiología que necesita para hablar. Hace un año y medio que me tienen de acá para allá, sin soluciones», continúa. Según Mariela, desde Osde responden que «no está en el PMO y que el estudio no solucionaría los problemas de la nena. Lo pidieron tres neurólogos, pero ellos no lo quieren pagar. No se hacen cargo».