“La reforma de la Ley de Salud Mental parece redactada por sectores corporativos, porque destruye el entramado comunitario”

Mitad para desviar el foco de la opinión pública, y mitad por un paradigma manicomializante en favor de privados que intenta desligar responsabilidades en las provincias, la gestión de Javier Milei va ahora por la Ley de Salud Mental. Lo hace en nombre de «modernizar» la actual normativa, y sostienen que buscan «mejorar la respuesta del sistema sanitario ante situaciones que bajo la ley actual no encuentran suficiente amparo y superar las dificultades en su implementación».

Para conocer más en detalle la reforma planteada por el Gobierno, Tiempo Argentino habló con el Doctor en Psicología, Alberto Trímboli, fundador de la Asociación Argentina de Salud Mental (AASM), ex presidente de la Federación Mundial de Salud Mental (WFMH), uno de los que participó de la redacción de la ley actual y, en definitiva, uno de los mayores especialistas en salud mental del país.

-¿Qué busca el Gobierno con esta reforma de salud mental?

-Ante todo, deberíamos tomar en cuenta que es una ley que le generará más gasto al Estado, sin el consiguiente beneficio para la sociedad. Siempre es más cara una cama en un manicomio que una internación breve en un hospital general. Si se busca favorecer al sistema privado, cumple su objetivo, pero de ninguna manera podemos decir que será beneficioso para la comunidad. Si la reforma se promulgara en los términos que trascendieron a través de un mensaje de X del Ministerio de Salud, estaríamos frente a una modificación sustancial del modelo que instauró la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 en consonancia con los estándares internacionales de salud y de derechos humanos.

-¿En qué sentido?

-Si tomamos en cuenta lo poco que ha informado el ministerio esta ley, pareciera redactada por sectores corporativos y con fuertes intereses económicos, porque destruye el entramado comunitario ordenado por la ley, y fortalece los dispositivos manicomiales (hoy denominados hospitales especializados o clínicas psiquiátricas). Es llamativo que hasta se informó que los casos “graves” se internarán en hospitales monovalentes y los “leves” en hospitales generales. Eso es inaplicable, no solo porque hace una distinción arbitraría e ilógica, sino que es evidente que busca fortalecer a uno y debilitar a otro, desconociendo que hay muchos hospitales generales que están internando personas con cuadros graves desde hace décadas.

-¿Cómo se enmarca esta reforma en materia constitucional?

-Debemos tener en cuenta que la ley vigente no es una norma aislada. Sus artículos se relacionan con otros del sistema jurídico nacional y recogen todos los principios establecidos en instrumentos de Naciones Unidas y del sistema interamericano de derechos humanos, además de que habría que modificar el código civil, el penal, e, inclusive la constitución nacional, ya que, Argentina, ha otorgado jerarquía constitucional a varios tratados de derechos humanos, por lo que la legislación argentina debe seguir esos principios. Es más, si nos tomamos el trabajo de comparar el texto de la Ley de Salud Mental con los tratados internacionales, podríamos comprobar que muchos artículos son párrafos casi textuales que encontramos en los tratados internacionales de salud y derechos humanos. No es un invento argentino, es poner en una ley, el consenso internacional. Además, si tomamos el acuerdo recientemente aprobado entre el Mercosur y la Unión Europea, los Estados parte no solo han firmado cuestiones de orden comercial, sino que ratifican su compromiso con los tratados internacionales de derechos humanos vigentes. En ese acuerdo, explícitamente se comprometen al respeto por la Declaración Universal de Derechos Humanos de la ONU. Una normativa interna que ampliara los supuestos de privación de libertad más allá de los estándares internacionales sería la primera violación de nuestro país a ese acuerdo.

-¿Vislumbrás un conflicto de intereses?

-Lamentablemente, hoy muchos de los funcionarios que deberían ser los encargados de cumplir la ley, tienen conflictos de intereses por ser dueños de clínicas privadas, ser dueños de empresas de medicina prepagas y de instituciones de atención de adicciones, y ahí según mi criterio, es el motivo por el que oficialmente se ataca la ley. La ley estableció un horizonte claro: integración de la salud mental al sistema general de salud, desarrollo de dispositivos comunitarios, progresiva sustitución del modelo monovalente y asignación de un piso presupuestario del 10% del presupuesto total de salud para el área. Ese 10% no era una cifra simbólica: era la condición material para que el cambio de paradigma fuera posible. En la mayoría de las jurisdicciones, ese objetivo no se cumplió, pero hay algunas provincias que está en marcha y se está poniendo en práctica progresivamente: la Provincia de Buenos Aires, Santa Fe, Tierra del Fuego, La Pampa, entre otras. El principal desafío para su implementación, entonces, es político y presupuestario: invertir en dispositivos comunitarios reales (abordajes comunitarios, atención primaria de la salud, acompañamiento terapéutico, hospitales de día, equipos territoriales, casas de convivencia, residencias asistidas, apoyo domiciliario, inclusión sociolaboral) y fortalecer las salas de salud mental en todos los hospitales generales, tanto públicos como privados. Sin esa red, la ley queda como una declaración de principios sin capacidad operativa.

-¿Qué otros desafíos y reclamos genera la actual ley?

Otro desafío central es la formación interdisciplinaria e intersectorial de recursos humanos. El modelo comunitario exige trabajo interdisciplinario, articulación con justicia, desarrollo social, educación y políticas de vivienda y de trabajo. No basta con cambiar la norma: hay que cambiar prácticas institucionales consolidadas durante décadas. En relación con los reclamos que emergen ante casos de familiares con alta exposición mediática, es importante señalar que la ley no prohíbe la internación involuntaria como suele escucharse. No solo la permite, en situaciones de riesgo cierto e inminente para si o para terceros el equipo interdisciplinario de salud tiene la obligación de internar. Muchas veces lo que aparece como “impedimento legal” es, en realidad, falta de dispositivos intermedios, de guardias especializadas o de articulación efectiva entre salud y otros sectores. No es la ley la que impide intervenir, muchas veces es desconocimiento, inclusive entre profesionales, pero fundamentalmente es la ausencia de recursos adecuados. También debemos reconocer que los mitos relacionados con la ley se instalan sobre una realidad de falta de dispositivos.

-¿Cómo ves la oposición a la ley actual?

-Me llama la atención que en los medios de comunicación aparezcan siempre los mismos voceros familiares que se oponen a la ley. Se trata de representantes de un pequeño grupo, pero poderoso (en complicidad con el poder político), que ha logrado instalar su posición en base a falsedades como si representaran a la totalidad de las familias, cuando en realidad no es así. Lo lamentable es que detrás de esos discursos se encolumnan aquellos representantes de intereses económicos vinculados a modelos de atención centrados en la internación prolongada y en dispositivos privados. Resulta igualmente llamativo que el reclamo siempre sea el pedido de internaciones judiciales involuntarias, como si esa fuera la única o principal respuesta posible al sufrimiento psíquico y las adicciones. No se los escucha con la misma fuerza el pedido de políticas de prevención y promoción, ni la exigencia de dispositivos territoriales y comunitarios que permitan intervenir antes de que la situación se agrave. Casi nunca se reclama por centros barriales cercanos al lugar donde viven las personas, por equipos interdisciplinarios de abordaje comunitario, por residencias asistidas, por acompañamientos terapéuticos, por guardias especializadas en salud mental en todos los hospitales generales, o por camas de internación en hospitales generales y privados integrados al sistema general de salud. Tampoco se exige que la atención de las adicciones se realice en todos los hospitales generales, inclusive para las adicciones, como marca ley actual.

También es importante recordar que muchas familias que no tienen presencia en los medios son justamente aquellas que padecieron las consecuencias del viejo modelo de encierro. Antes de la vigencia de la ley hubo internaciones arbitrarias, vulneraciones graves de derechos, situaciones de maltrato, muertes en dispositivos cerrados de adicciones y prácticas que hoy serían inadmisibles. Existen numerosos ejemplos de familiares que con complicidad de jueces, familiares y profesionales, lograron internar personas para quedarse con sus bienes. Esas historias no siempre tienen visibilidad pública, pero forman parte de nuestra memoria sanitaria y explican por qué la ley fue necesaria. La discusión no debería reducirse a “más o menos internaciones”, sino a cómo construir un sistema que intervenga a tiempo, que acompañe en comunidad y que utilice la internación, cuando sea necesaria, como recurso excepcional y no como respuesta automática.

-También anunciaron un supuesto cambio del concepto de «riesgo».

-El anuncio de cambio del concepto de riesgo desconoce que esto, seguramente traerá más confusión y no se da cuenta que restringirá enormemente la posibilidad de internar. No es cierto que hoy la ley restringe las internaciones, lo que sucede es que no entiende que el riesgo es siempre potencial y lo que es “cierto e inminente” es la presencia de situación de riesgo y no que el resultado de ese riesgo se dé sí o sí. El riesgo siempre es probabilidad bajo, medio o alto y lo que se evalua es la situación, el contexto y la historia. Si lo modifican incluyendo daño para la vida, dejarían afuera muchos riesgos para sí o para terceros de orden subjetivos. Dejaría afuera muchas situaciones.

-¿Y lo que referencia a la «internación voluntaria»?

-Anuncian que la internación involuntaria no será impedida cuando sea necesaria. Hoy es así en la ley actual. O la desconocen o no la entienden o nos engañan. Lo mismo que si el paciente pide el alta en una internación voluntaria, si presenta situación de riesgo, hoy se convierte en involuntaria.  O la desconocen o no la entienden o nos engañan.

-Otro tema es el rol de los jueces, a quienes el Gobierno busca darles más poder.

-Si se consolidara la ampliación de facultades del juez para disponer internaciones involuntarias sin evaluación interdisciplinaria sanitaria previa, el eje de decisión se desplazaría del ámbito clínico al judicial. La ley vigente establece que ante situaciones de riesgo para si o para terceros, primero se interna y luego se informa al juez para controla la garantía de derechos. Invertir esa lógica, no solo implica judicializar el sufrimiento psíquico y retroceder hacia un modelo tutelar superado por el derecho internacional contemporáneo, sino que burocratizaría las internaciones necesarias, tal como sucedía antes de la vigencia de la ley actual. Antes, una familia que tenía un familiar en riesgo debía conseguir la firma de dos médicos, luego conseguir un abogado para que arme la demanda, luego presentarla al juzgado, el juez se tomaba su tiempo para decidir, luego ordenar la internación. Pasaban semanas o meses. Hoy, con la ley actual, si la persona se encuentra en una situación de riesgo para si o para terceros, la internación debe ser inmediata. Primero se interna y luego se informa al juez.

Desde el punto de vista internacional, el estándar es claro: nadie puede ser privado de su libertad de manera arbitraria sin causa. La privación de libertad debe ser legal, necesaria, proporcional y fundada en una causa objetiva. La Argentina los ha asumido en tratados con jerarquía superior a las leyes. Sabemos que universalmente solo puede haber dos motivos por el que una persona puede ser privado de su libertad en forma involuntaria: por haber cometido un delito (va a la cárcel) o por la presencia de situaciones de riesgo para si o para terceros por causas de salud mental (va a un hospital). Ninguna ley puede incluir la internación involuntaria por la mera supuesta convicción del juez, alguien que no sabe de salud mental. La cuestión de fondo no es desconocer que existen situaciones graves que requieren internación. Existen y deben abordarse.

Tampoco se puede negar que muchas familias no están recibiendo respuestas adecuadas, en gran medida por la insuficiente implementación de los dispositivos comunitarios previstos en la propia ley por parte de varias jurisdicciones. Pero la solución no puede ser internar judicialmente en forma involuntaria para compensar el incumplimiento estatal en la creación de recursos comunitarios. El sistema público de salud, las obras sociales y la medicina prepaga no cuentan con miles de camas adicionales para sostener internaciones prolongadas sin criterio e innecesarias por orden judicial. SEDRONAR tampoco dispone de capacidad ilimitada. Un aumento masivo de internaciones judiciales podría colapsar tanto el sistema sanitario como el judicial, replicando situaciones previas a la vigencia de la ley, cuando la mayoría de las camas estaban ocupadas por internaciones judiciales prolongadas sin revisión clínica adecuada, quedándose sin la atención las personas que la necesitaban.

En síntesis, si la reforma se promulgara en esos términos, no estaríamos ante un simple ajuste técnico, sino ante un cambio de modelo. Colapsaría el sistema de salud y judicial, se debilitaría el principio de excepcionalidad de la internación involuntaria, se ampliaría el poder del juez en decisiones sanitarias y se pondrían en riesgo garantías constitucionales y compromisos internacionales asumidos por el país. El principio básico sigue siendo el mismo: nadie puede ser privado de su libertad sin una causa estrictamente justificada y proporcional.

-¿Cómo quedaría el mecanismo de control estatal?

-De acuerdo a lo informado por el Ministerio de Salud en relación al Órgano de Revisión, es gravísimo. Si estos cambios se confirmaran en los términos que trascendieron, estaríamos frente a un retroceso enorme respecto del modelo que instauró la Ley Nacional de Salud Mental 26.657 y una violación al espíritu de los tratados internacionales. La Ley de Salud Mental actual creó el Órgano de Revisión, un organismo independiente y autónomo del poder político. Se creó para controlar que el Ministerio de Salud cumpla con la aplicación de la ley. Por eso funciona en el ámbito de la justicia. Si se cumple lo informado en los medios, que el Ministerio de Salud tendrá mayor injerencia en sus decisiones, lo que tendríamos es una intervención de hecho, ya que el Ministerio de Salud se controlaría a si mismo. No solo es ridículo, sino también inconstitucional. El Órgano de Revisión no debe ser un equipo clínico ni un cuerpo técnico asistencial (abogado, psicólogo, psiquiatra, trabajador social, técnico en adicciones y en minoridad y familia) como aparentemente se pretendería en la futura modificación. El Órgano de Revisión es un mecanismo de control independiente del poder político. Su diseño actual responde a estándares internacionales, como los Principios de Naciones Unidas para la protección de personas con padecimientos mentales que, en su Principio 17, establece la necesidad de un órgano de revisión independiente e imparcial en temas de salud mental. En ese sentido, la ley vigente establece una integración plural: Ministerio de Salud, Ministerio Público de la Defensa, Secretaría de Derechos Humanos, asociaciones de usuarios y familiares, profesionales y asociaciones de derechos humanos.

Esa composición asegura control externo, transparencia y participación de quienes son directamente afectados por causas de salud mental. Si se lo reemplazara, se excluiría a usuarios y familiares, que hoy tienen voz y voto. Eso debilita la perspectiva de derechos y reduce el pluralismo en el monitoreo. No se trata de desvalorizar la importancia de la idoneidad técnica. Pero el Órgano de Revisión no fue concebido para tratar pacientes, sino para controlar al sistema. El Órgano de Revisión evita que una persona internada en forma involuntaria sea internado por beneficio de terceros, como sucedió en muchas casos en el pasado.

-¿Qué significa la «manicomialización» de la salud mental?

-A la información acerca de que los casos graves se van a internar en hospitales psiquiátricos, eso en la práctica generaría un problema enorme, porque hay provincias enteras que no tienen manicomios, en ese caso, ¿se trasladaría al paciente y a su familia a otra provincia? ¿El Ministerio no sabe que eso es imposible? ¿El Estado cubrirá los traslados o serán las internaciones en clínicas privadas? ¿Será un negocio? El proyecto indica que las internaciones las realizará un medico psiquiatra y luego esa internación será revisada por el equipo interdisciplinario. Eso es grave, no solo porque vuelve a considerar a la persona como un cerebro sin aparato psíquico, sino también porque sabemos que faltan psiquiatras en el país. Hay pueblos o ciudades que no cuentan con un psiquiatra a 500 kilómetros. ¿Habrá que esperar que el psiquiatra viaje y llegue para internar? Por favorecer a un sector, no se dan cuenta que eso perjudica a la gente. Hoy la internación la realiza el equipo interdisciplinario, en el que deberá incluirse un psiquiatra o psicólogo, además de otros miembros del equipo. Si solo lo puede hacer un psiquiatra, la internación podría atrasarse o inclusive no realizarse.

-¿Y cómo considerás la propuesta de eliminar la prohibición de crear nuevos hospitales monovalentes?

-El impacto sería muy negativo y significaría un retroceso de décadas. Ante todo debemos aclarar que la Ley no habla de cerrar los dispositivos monovalentes, como están haciendo circular ciertos sectores que están en contra de la ley, se podrá verificar que a lo largo del texto de la ley, que no existe la palabra “cerrar”. La ley prohibió las internaciones en dispositivos monovalentes. Son monovalentes las residencias asistidas, los dispositivos sociolaborales y los hospitales y centros de día para personas con problemas de salud mental. Lo que hizo la ley es prohibir la internación en hospitales monovalentes porque adoptó un estándar internacional de desinstitucionalización progresiva. Ese criterio está en línea con la Declaración de Caracas y con la Convención sobre los Derechos de las Personas con Discapacidad, que promueven la sustitución del modelo asilar y de encierro por dispositivos comunitarios integrados al sistema general de salud. Las internaciones deben ser el último recurso, y cuando son necesarias, deben realizarse en hospitales generales. Con el avance de los psicofármacos, las psicoterapias y los sistemas de apoyo y con el fin de la idea de que los enfermos mentales son incurables y peligrosos ya no existen motivos clínicos, ni éticos ni de ningún tipo para que una persona con problemas de salud mental no sea internada en una sala especializada de salud mental en un hospital general.

Eliminar la prohibición de crear nuevos establecimientos monovalentes no es un detalle técnico: implica habilitar nuevamente un modelo basado en el encierro y la segregación institucional. La experiencia histórica argentina demuestra que cuando el sistema se apoya en instituciones cerradas y especializadas, tiende a cronificar internaciones y a debilitar la inclusión social. Hoy, a pesar de la ley, todavía existen personas que están internadas hace 40 o 50 años en manicomios, cosa que jamás sucedió en hospitales generales. El modelo comunitario, en cambio, busca que la internación, cuando sea necesaria, se realice en hospitales generales y por el tiempo estrictamente indispensable.